Ausführliche Anfrage Stellen – Betreuung durch Sorglos Zuhause

Name *

Straße und Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

Land

Telefon (mobil)

Telefon (privat) *

E-Mail-Adresse *

Allgemeine Angaben der zu betreuenden Person

Anrede

Vorname *

Nachname *

Straße und Hausnummer *

StadtKöln

ZIP / Postleitzahl50672

Land

Geburtsdatum *

Gewicht (kg) *

Körpergröße (cm) *

FamilienstandVerheiratetAlleinstehendVerwitwet

Personen im Haushalt *

Anzahl weiterer pflegebedürftige Mitbewohner *

Verwandtschaftsverhältnis zur anfragenden Person

Ambulante Pflegedienste vor Ort

Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt?JaNein

Falls Ja, wie oft kommen Pfleger pro Tag

Wird der Pflegedienst auch zukünftig genutzt?JaNein

Soll zukünftig ein Pflegedienst genutzt werden?JaNein

Aktueller Aufgabenumfang der Pfleger:

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

Profil des Personalmännlichweiblichegal

Sprache der zu betreuenden Person

Andere Hauptsprache

Sprachkenntnisse der BetreuungskraftgutmittelGrundkenntnisseOhne KenntnisseBitten geben Sie an welches Sprachniveau von der Betreuungskraft gewünscht ist in der Sprache der zu betreuenden Person.

Charakter der zu betreuenden Person

BudgetDie monatlichen Kosten für die Betreuungskraft können abhängig von der Qualität der deutschen Sprache, dem Aufgabenbereich, eventuell vorhandenen Nachteinsätzen oder bei mehreren Personen im Haushalt variieren. Sie liegen typischerweise in einem Bereich zwischen 2300€ und 3500€. Hiervon können Sie natürlich, sofern noch nicht anders verplant, Zuschüsse von der Krankenkasse gedanklich abziehen, sodass Ihre tatsächliche Belastung geringer ist.

Tagesstruktur

Morgen

Vormittag

Mittag

Nachmittag

Abend

Nacht

Gewünschter Start und Anmerkungen

Ist ihr Betreuungsbedarf zeitlich begrenzt?Jaz.B. wegen Urlaub oder Krankheit

voraussichtlicher, gewünschter Starttermin

voraussichtlicher, gewünschter Endtermin

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?EmpfehlungPflegedienst / KrankenhausInternetSonstige

Name/KontaktGeben Sie hier gerne den Namen der Kontaktperson / des Pflegedienstes / des Krankenhauses ein. Dies ist ausdrücklich freiwillig.

Weitere Fragen oder AnregungenWeitere Fragen oder Anregungen

Wünschen Sie eine Kopie dieses Formulars per Mail? *JaNeinwenn Sie hier Ja ankreuzen werden die ausgefüllten Daten Ihnen an die Emailadressen vom ersten Schritt gesendet.

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